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HISTÓRIA CLÍNICA 9 PORTUGUÉS - NEURALGIA FACIAL (PARTE 1)

HISTÓRIA CLÍNICA: Nº 9

NEURALGIA FACIAL

HISTÓRICO OCIDENTAL

 

FICHA E DADOS DE FILIAÇÃO:

Nome e sobrenome: A.P.S., mulher, 52 anos.

MOTIVO DA CONSULTA:

Neuralgia Facial.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Pai de etnia cigana padecia de “enxaquecas” frequentes com componente oftálmico e morreu de uma “cardiopatia” idiopática. Mãe saudável.

ANTECEDENTES PESSOAIS:

Alérgica às ciclinas. Talassemia menor. Fumante de 30 cigarros diários. Aos 7 anos diagnosticada de refluxo gastresofágico. Aos 14 anos, apendicectomia. Aos 45 anos, colecistectomia. Nenhum tipo de alergia.

ENFERMIDADE ATUAL E INFORMES TÉCNICOS (Radiológicos, analíticos, etc.):

Paciente apresenta um quadro doloroso a nível da região mastoidea direita e paralisia facial periférica de evolução. Em janeiro deste ano, a raiz de um processo catarral febril tratado foi diagnosticada como uma ototubaritis bilateral mais acentuada do lado direito. Em 05/04/04 realizou Rx de ambos mastoides, tendo este não apresentado nenhuma anormalidade. Ao chegar à consulta, apresentava paralisia facial direita sem atorreia, com ageusia e dor a nível occipital, sem febre.

No mês de abril se queixava de dor na hemiface esquerda que incluía parte da região frontoparietal do couro cabeludo, com algia occipital de radiação anterior e descendente e para ambos os ouvidos, que havia melhorado com corticoides. Não apresentava diplopia nem disfagia. Não apresentava debilidade nas extremidades nem déficit sensitivo.

Análise do sangue e urina: No limite da normalidade, exceto uma discreta leucocitose (11830 mm3). O estudo eletromiográfico pode evidenciar a existência de uma lesão bilateral do nervo facial, de caráter misto em ambos os casos, neuroapráxico (desmielinizante) e axonal. A gravidade é severa em ambos os casos e mais acentuada do lado esquerdo.

Uma vez descartada a patologia de origem central como enfermidade de Lyme, Sarcoidose, Wegener e frente ao diagnóstico de paralisia facial bilateral, mais acentuada do lado direito por otomastoidite bilateral, decidiu-se realizar cirurgia antroaticomastoidea direita.

Dada a evolução, foi realizada uma miringotomia com drenagem transtimpânica bilateral e frente à má evolução da paciente decidiu-se praticar uma mastoidectomia. A evolução pós cirúrgica é normal.

Diagnóstico Clínico:

Otomastoidite crônica bilateral.

Paralisia facial bilateral.

Cisto de cavum.

Tumoração cística de glândula submaxilar esquerda.


TRATAMENTO ATUAL.

Cirúrgico: Após anestesia geral e intubação oral se procede a incisão retroauricular para acesso aos mastoides antro e ático, para a sua fresa. Se observa a presença de massas de aspecto esbranquiçado que ocupam o ouvido médio, ático e mastoides. Observando assim mesmo a presença de deiscência do nervo facial a nível do ouvido médio com edema. Foi realizada mastoidectomia aberta, com extirpação do yunque (pequeno osso entre o martelo e o estribo) que se encontrava desarticulado e descompressão do nervo facial. O estudo histopatológico do material enviado mostra somente um processo inflamatório crônico inespecífico.

- Metilprednisolona em comprimidos de 8 mg.

- Metilprednisolona em comprimidos de 8 mg. Um no café da manhã durante 15 dias e ½ nos dez dias seguintes.

- Omeprazol 20 mg.  Um comprimido no café da manhã durante um mês.

- Complexo vitamínico B1, B6, B12. Um comprimido no café da manhã e um no almoço durante um mês.

- Metamizol em cápsulas, havendo dor. No máximo 3 comprimidos ao dia.

 

 

HISTÓRICO ACUPUNTURAL

(YI SHI WANG) 

SEMIOLOGIA   

2 – SÍNTESE DA HISTÓRIA CLÍNICA

OS 4 ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO (SHI-ZHENG).

 

A) INSPEÇÃO E OBSERVAÇÃO. (WANG)

A1) Estado neurológico e coordenação motora: Paralisia facial bilateral.

A2) Estado emocional: Insegurança e medo frente a evolução de sua doença

A3) Tez, olhos, língua e tecidos: Língua muito suja com saburra grossa amarelada escura, tez escura sem brilho e citrina.

A4) Aspecto, porte e postura: Porte e postura normal, aspecto depauperado.

 

B) AUDIÇÃO E OLFAÇÃO. (TING WEN)

B1) Tom de voz: Diminuição progressiva do tom de voz

B2) Tônus cardiorrespiratório: Relata que ultimamente tem apresentado palpitações.

B3) Odor corporal e hálito: N.R. (*)

 

C) INTERROGATÓRIO (SHUO): (As 30 perguntas básicas).

C1)Shen e personalidade essencial: Essencialmente é Houn(imaginativa, social, competitiva, etc.); está em Xiezi (insegura, medrosa, etc.)

C2) Sinais prodrômicos e evolutivos: Coincidindo com o final de ano, apresentou um processo febril agudo, de uma semana de duração, que necessitou de tratamento ambulatorial. A raiz deste episódio, começou com dor de ouvido que foi acentuando-se, apesar das múltiplas consultas, até desembocar num espaço de nove meses numa paralisia facial e neuralgia facial aguda, segundo se especifica no informe clínico adjunto.

C3) Tipo de alimentação: Desequilibrada e descomedida (almoços de trabalho -  pouco afeita à cozinha).

C4) Períodos de crises: Encontra-se pior ao anoitecer. Refere esgotamento no transcorrer do dia.

C5) Cefaleia:  Padecia de frequentes enxaquecas oftalmológicas antes da menopausa que melhoravam com analgésicos.

C6) Agente climatológico incidente: N.R.

C7) Frio-Calor: “Era friorenta” antes deste episódio.

C8) Sudoração: Hipersudoração do polo cefálico, sobretudo durante a noite.

C9) Sede e fome: Polidipsia inicial. Há alguns meses o desejo por bebidas se estabilizou. Tem preferência por agua ou bebida à temperatura ambiente. Pouco apetite. Necessita beber goles de agua ou comer coisas suculentas, não tem saliva, nem sente gosto, por isso não tem vontade de comer.

C10) Secura e febre: Secura generalizada, exceto de pele, a tal ponto que perdeu não somente a audição, mas também o olfato e sobretudo o paladar. Secura vaginal.

C11) Algias, parestesias, dor e contraturas: Dor intensa de hemicrânio e hemiface esquerda, zona occipital e ambos ouvidos.

C12) Pele e unhas: Pele normal e unhas muito débeis e frágeis.

C13) Humores: Diminuição de todos os humores orgânicos.

C14) Urina: Amarelada

C15) Fezes: N.R.                          

C16) Edemas e depósitos: N.R.                

C17) Gastrointestinal: Refluxo gastroesofágico; lentidão digestiva.

C18) Geniturinário:  Há dez anos apresentou pielonefrite aguda de repetição durante 3 anos que melhorava com Norfloxacino; teve duas prováveis cólicas nefríticas, uma delas durante a gravidez de seu segundo filho. Hipocalcemia crônica discreta.             

C19) Fluxo e menstruação: Aos 45 anos, coincidindo com a colecistectomia, teve amenorreia sem síndrome menopáusica; durante o ano teve menstruações anárquicas e escassas durante alguns meses, com a aparição, nesta ocasião, de uma síndrome menopáusica.

C20) Sono:N.R.                                                

C21) Coração: N.R. Atualmente apresenta palpitações.

C22) Otorrino, boca, olhos e lábios: Informe clínico.

C23) Endócrino e metabolismo Na adolescência diagnosticada de hipertireoidismo e nódulos tireoidianos. Problemas de assimilação de cálcio sem comprometimento da matriz óssea.

C24) Respiratório:Anterior ao quadro, abundante mucosidade.

C25) Astenia: Atualmente muito intensa. Anteriormente, também associada à pielonefrite.            

C26) Fleumas: Produção muito abundante de fleumas (ver desenvolvimento fisiopatológico).

C27) Sinais de queda (ptose):  N.R.                                                

C28) Sinais de ascensão: N.R.

C29) Hemorragia: N.R., exceto pequenas epistaxes.           

C30) Sensação de peso ou vazio: Manifesta peso e sensação de embotamento na cabeça


D) PALPAÇÃO (QIE)

D1) Pulso: Profundo, forte e rápido

D2) Anatômica: Não praticada.

D3) Eletrônica: Biomedições não alteradas no Ryodoraku.


 

3 – DIAGNÓSTICO GERAL, DESENVOLVIMENTO

FISIOPATOLÓGICO E CONCLUSÃO DIAGNÓSTICA.

DIAGNÓSTICO GERAL


OS TRÊS DIAGNÓSTICOS (SAN GANG).


1º DIAGNÓSTICO: DE SITUAÇÃO (JING MAI GANG) (BIOMEDIÇÕES).

Nada significativo.


2º DIAGNÓSTICO: DE 1ª INTENÇÃO (BA GANG)  

YIN-YANG: Yin.

INTERIOR-EXTERIOR:Interior.

FRIO-CALOR: Calor.

VAZIO-PLENITUDE: Plenitude

 

3º DIAGNÓSTICO: DE 2ª INTENÇÃO (BIAN ZHEN GANG) (SINDRÔMICO)

DESENVOLVIMENTO FISIOPATOLÓGICO

Para a Medicina Tradicional Chinesa o diagnóstico parece evidente. Há uma deficiência de Yinye a nível da extremidade cefálica, o que origina a diminuição ou quase ausência dos Yinde F. (lágrima), de BP (saliva), de P (humores nasais e muco) e dos Ye de R (líquido vestíbulo-coclear, cefalorraquidiano e vaginal). Este processo de secura provoca ageusia com boca seca e saliva escassa e espumosa, secura de fossas nasais e garganta com irritação faríngea, escassez de lágrimas com irritação ocular. Tudo isto faz supor que a origem de sua patologia é a secura dos ouvidos e o consequente “fogo” com destruição de tecidos.

A secura vaginal e a provável diminuição da fluidez do líquido cefalorraquidiano confirma uma clara diminuição dos Ye de R. O único Yin que conserva é o de Coração, o que lhe proporciona suor abundante, sobretudo noturno (o Yang não retém o Yin); em estado de sono o Yang (consciente) diminui o Yin de C., que escapa com facilidade.

Há que recordar que o Yang(excitação, hiperatividade, cólera, ira, etc.) produz calor (febre, hipertermia, inflamação, processos infecciosos), o calor produz secura (desidratação, concentração, etc.) e a secura produz fogo (desnutrição, lises etc.). Vemos então que o Yang produz Re, que produz Zao, que produz Huo.

É evidente a existência de um processo de secura na extremidade cefálica (o calor sobe) e que se mostrou mais agressivo no terreno do R (ouvido e cérebro como Mar das Medulas) origem de sua otopatia e paralisia facial repetitiva.

O processo foi de instauração brusca e evolução aguda, em função dos fatores desencadeantes de grande intensidade patógena e outros predisponentes que marcaram o terreno afetado ou diáteses. O único sinal prodrômico que se recorda eram leves hemorragias nasais.

Como elementos desencadeantes, como quase sempre ocorre nos processos de calor-secura-fogo cefálico, existe um fator Xie Shen (emocional ) originado por um conflito entre o parceiro atual e seu entorno familiar, o que a levou a sofrer uma forte tensão originando uma excitação de Yang de F. e de MC ( Fogo em Jueyin), com elevação do mesmo através das janelas do céu à  cabeça,  quadro febril prévio (o MC é o responsável pelos  processos febris) com irritação faríngea e afonia de uma semana de duração ( afetação das Janelas do Céu)

É uma pessoa Houn (Yangde F.) o que propiciou o aumento do Yang hepático e seu parceiro também apresenta esse componente de personalidade, o que ocasiona estados de tensão e agressividade. Seu pai padecia de enxaquecas oftalmológicas frequentes que são associadas com Yang de F na M.T.Ch., pelo qual pode haver um fator de predisposição congênito. A paciente padecia de enxaquecas frequentes, porém pouco intensas.

Temos que levar em conta que a etnia cigana tem um alto componente de Yang hepático manifestado por sua condição errante (vento) e capacidade plástica. Sua atividade laboral, que por si só já é bastante estressante, teve no mês de dezembro uma maior carga tensional e de sobre-esforço devido ao balanço contábil na empresa.

O frio do inverno com calefação excessiva, o contato com computadores, celulares, TV, etc. (vento externo), é outro fator de risco que provocou reação endógena de calor.

Se a isto acrescentarmos uma alimentação desregrada (sem horários fixos) e desequilibrada (menus rápidos e fora de casa) nos encontramos com o Jie (justaposição) de fatores Xie(patógenos)

   Xie Zhong – Fator de predisposição congênita e personalidade essencial

   Xie Shen -   Fator emocional (Alterações na relação humana).

  Xie Qu - Fator dietético (Transtornos nutricionais).

  Xie Liu - Fator meio ambiental (Frio e radiações eletromagnéticas descontroladas).


O fator predisponente, independente do aspecto congênito, parece estar relacionado com algum órgão interno; por isso, foi de grande valor nosológico o fato da paciente ter referido que durante 3 anos consecutivos padeceu de um quadro de astenia aguda, associada à pielonefrite que era desencadeada no verão e que foi tratada com êxito, tomando Fluoroquinolonas antes da chegada do verão. A hipocalcemia nos leva na mesma direção.

Para a M.T.Ch., qualquer nefropatia associada a astenia é uma patologia de R- Yin e R- Yang,o que leva à uma diminuição na produção de Shenshui (agua mãe) ou meio intersticial e uma diminuição da energia de reserva acumulada nas suprarrenais (R-Yang). A hipocalcemia nos leva a considerar a insuficiência de R- Yin. A tez negra, opaca e citrina também indica patologia crônica de Rim. A cor de sua tez pode ser devido à influência cigana de seu pai, mas o aspecto opaco e citrino indica falta de Yin.

Por isso, a paciente mostra os sinais cardeais de sua patologia atual: insuficiência de líquidos e cansaço. Os corticoides compensam transitoriamente estes déficits, ao provocar um estímulo na função biológica das suprarrenais (R- Yang), porém isto não poderá ser mantido, pois a médio - longo prazo produziria o esgotamento de Zhong e o risco de insuficiência renal crônica (R- Yin).

A amigdalectomia (2ª porta) precisamente aos 7 anos (1ª crise), assim como um suposto quadro de hipertiroidismo, na adolescência, originou um bloqueio das Janelas do Céu que normalmente ocorre nos amigdalectomizados, que deixam de drenar o calor endógeno do Xin Bao, permitindo que este suba aos ouvidos, fossas nasais, olhos, etc., produzindo otite, sinusite, glaucoma, cefaleia, etc.

A apendicectomia (6ª porta) aos 14 anos, coincidindo com o 2º período de desenvolvimento propiciou uma diminuição na capacidade de homeostasia e, portanto, um sobre-esforço do Xin Bao como último reduto defensivo.

A patologia do pericárdio (Xinbao) se manifesta por neuropatia sobretudo do tipo dolorosa em forma de neuralgia e essa é a causa da neuralgia facial da paciente. Devemos recordar a relação do “pericárdio” com a pele através dos Luo Segmentares ou vias enérgo-neurológicas.

A colecistectomia aos 45 anos foi provavelmente o agente causador da amenorreia total (não decorrente da menopausa) e de um bloqueio da energia do M.P. de VB. (Yüqi), que se manifesta posteriormente com estancamento do trajeto e dor nas   zonas occipital mastoidea e temporoparietal, que é o que refere a paciente como pontos dolorosos [(VB.12 (Wuángu), VB.20 (Fengchi), VB.18 (Chengling), PC.9 (Taiyuan), VB.2 (Tinghui) e VB.14 (Yangbai)]

A remoção da VB., junto com as alterações dietéticas e o estresse originam indefectivelmente a formação de fleumas (Tan) como substâncias insuficientemente degradadas ou bio-trasformadas que se comportam como elementos estranhos, capazes de depositar-se, formando cistos, depósitos, cálculos, etc.

A fleuma, em combinação com o calor do pericárdio, se converte em fleuma-calor (ascendente), que se deposita como sabemos em terreno débil. Daí os achados histológicos inespecíficos que ocupavam ouvido médio, ático e mastoides.

A língua suja com saburra amarelada escura e seca delata escassez de Yinye e calor intenso. O pulso semi-profundo, forte e rápido indica enfermidade semi-interna (Jueyin), plenitude (ainda há capacidade defensiva para lutar) e calor (rápido).


CONCLUSÃO DIAGNÓSTICA. 

- Personalidade Yang – Fator congênito com facilidade para a “estagnação” de Yang de F. e produção de calor endógeno.

- Insuficiência de R- Yinassociada a nefropatia e, portanto, diminuição dos Yin Ye e produção de secura.

- Bloqueio das Janelas do Céu e diminuição da capacidade de homeostasia (amigdalectomia). Nódulos frios na zona tireoidiana.

- Plenitude calor do Pericárdio por fator emocional e social (relação humana)

- Fleumas por fracasso metabólico do BP. (Yin de BP).

- Elevação da fleuma-calor (Tan-Re) à cabeça, com depósito, secura e fogo (destruição).

 

 

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