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MODELO DE HISTORIA CLÍNICA - 1ª PARTE

2-MODELO DE HISTORIA CLÍNICA-1ª PARTE       

FECHA ..................

NUMERO …………....

 HISTORIA ALOPÁTICA

DATOS PERSONALES Y ANTECEDENTES

-    Nombre......................................................................................................................................

-    Edad  ............................Peso  ................................... Talla .......................................................

-    Sexo ..........................................................................................................................................

-    Dirección  .................................................................................... Tfn........................................  

-    E-mail:.........................................................................................................................................

-    Trabajo, actividad  ......................................................................................................................

-    Antecedentes familiares...............................................................................................................

-    Antecedentes personales (Ver signos iniciales y evolutivos) ...........................................................  

 MOTIVO DE LA CONSULTA

 -   Enfermedad que padece según el diagnóstico occidental (si hubiese)..............................................      

-    Tiempo que lleva instaurada.........................................................................................................

-    Tratamiento actual ......................................................................................................................

-    Antecedentes quirúrgicos y farmacológicos...................................................................................

-    Análisis clínicos ..........................................................................................................................    

-    Informes clínicos ........................................................................................................................    

-    Breve resumen sobre su estado actual .........................................................................................

 

HISTORIA ACUPUNTURAL 

INSPECCIÓN Y OBSERVACIÓN

 -  ESTADO NEURO-PSÍQUICO  Y COORDINACIÓN MOTORA:

O Trastornos de la motricidad ......................................................................................................

O Trastornos del lenguaje ............................................................................................................

O Trastornos sensitivos ...............................................................................................................

O Trastornos en los reflejos tendinosos .........................................................................................

O  ..............................................................................................................................................

- ESTADO EMOCIONAL:

O Depresivo ...............................................................................................................................

O Estresado.................................................................................................................................

O Ansioso...................................................................................................................................

O Triste.......................................................................................................................................

O Desorientado............................................................................................................................

O Eufórico ..................................................................................................................................

O Obsesivo..................................................................................................................................

O Componentes fóbicos ...............................................................................................................

O Shen armónico ........................................................................................................................

O Shen ausente ...........................................................................................................................

O Shen falso................................................................................................................................

O ..............................................................................................................................................

LA TEZ, LA EXPRESIÓN, LOS OJOS, LOS TEJIDOS, LOS ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS, EL YIN Y EL YANG:  

- TEZ:

O (fresca, viva y discreta) ...........................................................................................................

O patológica: ..............................................................................................................................

O color ......................................................................................................................................

- EXPRESIÓN:

O viva  ......................................................................................................................................

O perdida....................................................................................................................................

O falsa ......................................................................................................................................

- FORMA, COORDINACIÓN Y POSICIÓN DEL CUERPO

O  Obeso, O  Delgado, O  Desproporcionado,...............................................................................             

O  Pies, O  Posición Yang, O  Posición Yin, .................................................................................

- TEJIDOS (LAS 5 CAPAS TISULARES)

O Pilo-cutáneo (P.):  ...................................................................................................................

O T.C.S. y T.C.(Tejido de sostén) Proporción y Grasa (BP.):...........................................................

O Circulatorio (C.): .....................................................................................................................

O Neuromuscular y tendinoso (H.): .............................................................................................

O Osteo-articular (R.): ................................................................................................................

LOS ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS (DIAGNÓSTICO DE MICROSISTEMAS)

O Nariz (Rinodiagnosis) (P.):  .....................................................................................................

O Boca y labios (BP.):   O Pálidos, O Rojos, O Úlceras, O Desviaciones,......................................

O Oreja (Auriculodiagnosis) (R.): O Pálida, O Reseca, O Inflamada, .............................................

O Lengua (Lenguadiagnosis) (C.):  ..............................................................................................

O Ojos (Iridiadignosis) (H.): ........................................................................................................

O Efectuada     O Adjunta     O No efectuada .............................................................................

AUDICIÓN Y OLFACCIÓN

 - ESCUCHAR:

 La voz: O débil, O sonora,  .........................................................................................................

La respiración: O jadeante, O débil, O ruidosa, O afónica, .............................................................

El latido cardiaco: O regular, O arritmia, O ...................................................................................

La tos: O débil, O productiva, O profunda, ....................................................................................  

Hipo..........................................................................................................................................

Los eructos ................................................................................................................................  

- OLER :

O Olor  de  acuerdo  a la afección: O metálico, O cetósico, ...........................................................   

O ácido, O acre, O ausencia de olor corporal, O ...........................................................................

O Olor de las excretas: O nauseabundo, O pescado, O poco doloroso.............................................

O Olor del aliento: O fétido, O normal, O .....................................................................................

- DETERMINAR SI ES O ESTÁ YANGNIFICADO O INNIFICADO

O  Yangnificado (hipertónico, extrovertido, vital, hipertérmico, ojos vivos y brillantes, locuaz, etc.........................).

O  Innificado (hipotónico, introvertido, hipotérmico, ojos mates y apagados, asténico, etc.....................................).

O Es Yang            O Es Yin            O Está Yangnificado           O Está Innificado

INTERROGACIÓN

LAS TREINTA PREGUNTAS BÁSICAS

I. SÍNTOMAS SHEN

RELACIONES PSICO-AFECTIVAS Y EMOCIONALES

 - Situación laboral y profesional: O ............................................................................................

O estresante, O .......... , O .............................................................................................................

Relaciones familiares: O armónicas, O perturbadas, O ................................................................

Situación económica: O estable, O precaria, O angustiosa, O........................................................

Relaciones sociales: O conflictos religiosos,O rendimiento académico,   O aislamiento

social, O introversión, O .................................................................................................................

Relación de pareja: O gratificante, O celos, O incomprensión, O violenta, O insatisfactoria,

O indiferente,  O estimulante, O positiva, O .....................................................................................

Relación  sexual: O normal, O insuficiente, O alterada,   O frigidez, O eyaculación precoz, O impotencia, O   

Dependencias: O alcohol, O tabaco, O fármacos, O drogas, O .....................................................   

Aspectos intelectuales: O pérdida  de  memoria, O despiste, O omnubilaciones, O ausencias,   O olvidos, O 

- Personalidad esencial o diátesis psíquica:

 P            O Po: vital y optimista                                                 O Xiepo: triste y pesimista

BP         O Yi: reflexivo y consecuente                                    O Xieyi: obsesivo, maníaco, depresivo

R            O Zhi: voluntarioso y serio                                        O Xiezhi: miedoso, celoso e inseguro

H            O Houn: imaginativo, audaz y social                       O Xiehoun: irascible, colérico, materialista

C            O Mental y Thân: brillante,                                       O Xiemental y Thân: lábil, logorreico,

                     inteligente, orador, alegre                                                eufórico


II SÍGNOS PRODRÓMICOS Y EVOLUTIVOS

 SIGNOS Y SÍNTOMAS RELEVANTES ANTERIORES QUE PUDIERAN GUARDAR RELACIÓN CON EL CUADRO ACTUAL Y QUE NOS AYUDARÁN EN EL DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO, FUNDAMENTALMENTE:

-    ¿Cuando apareció la enfermedad?..........................................................................................................

-    ¿Cuál es su opinión sobre las causas que lo originaron?..........................................................................

.................................................................................................................................................................

-    Antes de la aparición de la enfermedad Vd. tuvo:

-    Cefalea ......................................................................................................................................

-    Dolor  y/o  trastornos  gastro-abdominales (diarrea, borborigmo, estreñimiento, etc.)  ......................      

........................................................................................................................................................

-    Trastornos menstruales y genito-urinarios .....................................................................................  

........................................................................................................................................................

-    Dolor de tipo reumático ...............................................................................................................   

-    Alteración y/o dolor cardio-respiratorio .........................................................................................

........................................................................................................................................................

-    Trastornos funcionales sobre todo los no diagnosticados o idiopáticos..............................................

........................................................................................................................................................

-    Modificaciones o cambios de humor y personalidad .......................................................................

........................................................................................................................................................

-    Insomnio ....................................................................................................................................  

-    Alteraciones cutáneas .................................................................................................................    

-    Ganancia o pérdida de peso .........................................................................................................

-    Astenia .....................................................................................................................................

-    ¿Qué tratamiento ha tenido hasta ahora? ¿Con qué resultados? Evolución ..................................

........................................................................................................................................................


SÍNTOMAS O SIGNOS DIFERENCIALES

III- TIPO DE ALIMENTACIÓN, APETENCIAS DIETÉTICAS Y APETITO:

O Dieta Yang (hiperprotéica, grasa, especiada, etc.)

O Dieta Yin (vegetal, mineral, natural, fresca, etc.)

O Equilibrada  ..................................................................................................................................

Apetencia por un sabor determinado: O dulce (BP.), O amargo (P.), O salado (R.),          

O picante (P.), O ácido-agrio (H.).......................................................................................................

O Bulimia   O Anorexia   O Normal   O ............................................................................................

IV- PERIODOS DE CRISIS:

- Incremento o mejoría de síntomas de acuerdo con:

     O horario (2 horas para cada Unidad Energética) ..........................................................................

     O el día o la noche (Tendinomusculares o Distintos) ......................................................................

     O la estación (los 5 órganos) ........................................................................................................

     O otros periodos o ritmos (30’-energía Wei, 12 años por movimiento, etc.).......................................

V- CEFALEA:

 -   Exógenas: O tendinomusculares, O planos energéticos, O climatológicos,  O traumáticas O ............

O Taiyang (frontal, vértex, occipital, cervical) ....................................................................................

O Shaoyang (temporal y parietal) ......................................................................................................

O Yangming (facial y frontal) ...........................................................................................................

 -Endógenas:

Componente hepato-biliar: (alteraciones biliares, gástricas, emocionales, ubicación temporal) .......

Componente circulatorio (migrañas, jaquecas, ubicación fronto-temporal) ...................................

Componente BP. y E. (en relación con la ingesta) ....................................................................

Componente renal (sensación de plenitud y opresión) ................................................................

Componente pulmonar (con astenia y alteración respiratoria) .....................................................

VI- AGENTE CLIMATOLÓGICO INCIDENTE:

 O Frío, O Calor, O Viento, O Humedad, O Sequedad.

VII- FRÍO-CALOR

 - Sensación de O frío o O calor ........................................................................................................

O local o general ........................................................................................................................

O alternantes .............................................................................................................................

O interior-exterior .......................................................................................................................

O alto-bajo .................................................................................................................................

O Fiebre con aversión al frío, O sin aversión al frío........................................................................

O Fiebre con aversión al calor .....................................................................................................

O Fiebre con escalofríos alternantes ............................................................................................

VIII- SUDOR

O Sudor local: O manos, O pies, O cuello, O axilas, O.........................................................................

O  Sudoración general: O esfuerzo, O espontanea, O nocturna, O emocional, O ...................................

O Ausencia de sudor .. O.hipersudoración al esfuerzo ........................................................................

IX- SED Y HAMBRE:

O Polidipsia: deseo de bebida O fría, O caliente..................................................................................

O Ausencia de sed. ..........................................................................................................................

O Inapetencia, O Rechazo, O Náuseas, O Bulimia, ............................................................................  

X- SEQUEDAD Y FIEBRE:

O piel,  O boca,  O labios,  O mucosas, O ojos, O garganta, O.............................................................

- Fiebre: O febrícula, O periódica, O vespertina, O con aversión al frío, O con aversión al calor, 

O fiebre y escalofríos alternantes, O .................................................................................................

XI- ALGIAS, PARESTESIAS, TENSIONES Y CONTRACTURAS:

- Tipo: O cólico, O punzante, O ardiente, O con pesadez, O tirante, O errático, O difuso,

  O fijo, O parestésico, O ............................, O ................................................................................

- Ubicación: O epigastrio, O mesograstrio, O hipogastrio, O columna, O miembros,

  O ............................, O.................................................................................................................

- Frecuencia: O constante, O periódica, O en relación con ..................................................................

- Se exacerba o disminuye con:  O calor,  O frío, O movilidad, O reposo, O tonificando,  

  O dispersando, O distensión, O .......................................................................................................

XII- ALTERACIONES DE LA PIEL Y LAS UÑAS:

O Alergia  .......................................................................................................................................

O Prurito..........................................................................................................................................

O Erupciones  ..................................................................................................................................

O Manchas   ...................................................................................................................................

O Descamación ...............................................................................................................................

O Uñas estriadas, O vidrio de reloj, O fragilidad, O ............................................................................

O Hongos, O cambios en la coloración, O ..........................................................................................

XIII- ALTERACIONES DE LOS HUMORES ORGÁNICOS (YINYE):

O Lágrimas (H.) O ausencia, O abundancia, O ..................................................................................

O Sudor (C.) O ausente, O abundante, O ..........................................................................................

O Saliva (BP.) O poca, O mucha, O .................................................................................................

O Moco (P.) O escaso, O abundante, O  ...........................................................................................

O Semen y flujo (R.) O escaso, O abundante, O ...............................................................  

XIV- ORINA

- Cantidad: O escasa, O abundante, O ...............................................................................................

- Color: O normal, O amarillento, O oscuro, O rojizo, O ......................................................................

- Frecuencia: O poliuria, O anuria, O oliguria, O normal, O ..................................................................

O Dificultad o dolor en la micción: O disuria, O insatisfacción, O .........................................................

O Nicturia O Enuresis, O Incontinencia, O.........................................................................................

O .................................................................................................................................................... 

 

 

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