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MODELO DE HISTORIA CLÍNICA - 2ª PARTE

3-MODELO DE HISTORIA CLÍNICA-2ª PARTE

XV- HECES:

- Consistencia: O suelta, O pastosa, O dura, O blanda, ........................................................................

- Color: O normal, O agrisado, O oscuro, O .......................................................................................

- Frecuencia: O diarrea, O estreñimiento, O estreñimiento de base con deposiciones diarréicas .............  

- Componentes: O alimentos no digeridos, O sangre, O flemas, o mucus, O ..........................................

O Tenesmo O Melena ......................................................................................................................

XVI- EDEMAS Y DEPÓSITOS:

O Ubicación ....................................................................................................................................

- Tipo de depósito: O flemoso, O venoso, O  ......................................................................................  

XVII- ALTERACIONES GASTRO INTESTINALES

 - Dolor: O gástrico, O intestinal, O agudo, O crónico,   .......................................................................

- Digestión: O lenta, O pesada, O rápida, O .......................................................................................

- Apetito: O anorexia, O bulimia, O ...................................................................................................

 ... O Pirosis, O náuseas, O vómitos, O flato, O  .................................................................................

     O Gases, O timpanismo, O inflamación, O ....................................................................................

- Hemorroides: O internas, O externas, O colapsadas, O crónicas, O intermitentes, O...............................

XVIII A) - ALTERACCIONES GENITALES

- Externas: O prurito, O eczema, O ..................................................................................................                           

- Internas: O uretritis, O quistes, O cálculos, O tumores,  O próstata, O útero, O ..................................

- Procreación: O abortos, O esterilidad, O ..........................................................................................   

- Partos: O a término, O precoz, O abortos, O ....................................................................................

- Nº de hijos:  ...................................................................................................................................  

XVIII B) - ALTERACIONES MENSTRUALES Y DE FLUJOS:

Menarquia a los .............. años, Menopausia a los ................ años

Dismenorrea, O antes, O durante, O después, ....................................................................................

Retraso en ................ días, adelanto en ................ días

Cantidad: O abundante, O escasa, O normal, .....................................................................................

Síntomas colaterales asociados a ovulación o menstruación.

Color de la sangre: O pálida, O púrpura, O viva,..................................................................................

O Leucorrea, O blanca, O amarillenta, O pegajosa, O acuosa, O mal oliente

Evolución en el tiempo ......................................................................................................................  

XIX- ALTERACIONES DEL SUEÑO:

 O Insomnio, O somnolencia, O pesadillas, O sueño ligero, O dificultad en dormirse.

........................................................................................................................................................  

XXI- ALTERACIONES CARDIACAS:

O Arritmias, O   ..............................................................................................................................

O Dolor u opresión ...........................................................................................................................  

XXII- ALTERACIONES OTORRINOLARINGOLÓGICAS, BOCA, OJOS Y LABIOS

O Acúfenos: O sonido agudo (Yin), O sonido grave (Yang) ................................................................

O Hipoacusia  ..................................................................................................................................

O Vértigo ........................................................................................................................................

O Vías  aéreas  altas: O laringe, O faringe, O amígdalas, O nariz, O ....................................................

O Oídos: O externo, O medio, O interno, O ........................................................................................

O Boca: O caries, O gingivitis, O halitosis, O......................................................................................

O Gusto -  sabor anormal, O dulce, O salado, O metálico, O................................................................

O Ojos: O congestionados, O opacos, O rojos, O  ...............................................................................

O Capilares  marcados:  O  supero-inferiores,  O  internos, O externos.................................................

OLabios: O gruesos, O agrietados, O resecos, O finos, O pálidos, O rojos, O ......................................

XXIII- ALTERACIONES METABÓLICAS Y ENDOCRINAS:

O Tiroides: O hipo, O hiper, O ..........................................................................................................

O Bazo-Páncreas: O diabetes, O ......................................................................................................

O Otras enfermedades endocrinas ....................................................................................................

O  ...................................................................................................................................................  

XXIV- ALTERACIONES RESPIRATORIAS:

O Tos: O seca, O persistente, O productiva, O ...................................................................................

O Disnea: O esfuerzo, O decúbito supino, O ......................................................................................

O Bronquitis, O asma, O...................................................................................................................  

XXV- ASTENIA:

O General .......................................................................................................................................

O Estacional ....................................................................................................................................

O Horaria ........................................................................................................................................

O Postpandrial .................................................................................................................................

O Psicoastenia .................................................................................................................................

O ...................................................................................................................................................

XXVI- FLEMAS:

Caliente (Circulante en sangre): O hipercolesterolemia, O hipertrigliceridemia,   

O hiperuricemia, O hiperglucemia, O aumento de transaminasas, O ............................................................

O Fría (Depositada):

O  Agua: O en riñón (litiasis), O en A.G.U. (quistes, neoformaciones diversas), O en huesos 

(tofos, depósitos de ácido úrico), O ...............................................................................................

O  Fuego: O en corazón y arterias (ateromas), O cerebro (pérdida de conciencia, epilepsia, etc.), O..

O  Madera: O en Hígado (flema errática con trastornos en: O áreas neuromusculares,          

O litiasis biliar, O .............................................................................................................................

O  Tierra: O flemas blandas, O formaciones semiedematoso-quísticas que se depositan en las 

extremidades, principalmente en: O miembros inferiores, O cuello, O espalda, O excesivas flemas bronquiales,      

O Metal: O Flemas bronquiales, O Queratitis, O ............................................................................  

XXVII A)- SIGNOS GENERALES DE CAIDA:

O Edema, O prolapso, O menorragia, O leucorrea, O eyaculación espontánea, O eyaculación precoz, 

O incontinencia urinaria, O hemorroides, O varices, O ......................................................................

XXVII B)- SIGNOS GENERALES DE ASCENSO:

O sofocos, O cefalea, O congestión cefálica, O acúfenos Yang, O frialdad en los pies,        

 O insomnio, O hipertensión,  O excitación mental, O ojos rojos, O irritabilidad, O .................................

XXVIII- INFLUENCIAS EXÓGENAS:

Influencia en el estado psico-somático de los:  O colores, O olores, O notas musicales,         

O campos electro-magnéticos, O.......................................................................................................  

XXIX- HEMORRAGIAS:

 O Internas, O Epístaxis, O Melenas, O Gástricas, O Hematemesis, O Fragilidad capilar,      

O Hematoma espontáneo, O ..........................................................................................................

XXX- SENSACIÓN DE PESADEZ O VACÍO:

O Pesadez O Vacío

O Cabeza, O Extremidades, O Párpados, O General, O ......................................................................

 

PALPACIÓN 

- PULSOLÓGICA

O Radial

       O Efectuada     O Adjunta    O No efectuada

 O Reveladora

       O Efectuada     O Adjunta    O No efectuada 

- ANATÓMICA 

O Tórax  .........................................................................................................................................

O Abdomen......................................................................................................................................

O Miembros ....................................................................................................................................

O Puntos A’shi o gatillo.....................................................................................................................

O Puntos Mu ...................................................................................................................................

O....................................................................................................................................................

- ELECTRÓNICA

O Riodoraku

      O Efectuada     O Adjunta     O No efectuada

O Völl

      O Efectuada     O Adjunta     O No efectuad  O  .......................

    

   2 – SÍNTESIS HISTORIA CLÍNICA

MOTIVO DE LA CONSULTA

 ................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

ANTECEDENTES FAMILIARES

 ................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

ANTECEDENTES PERSONALES

 ................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

ENFERMEDAD ACTUAL

 ................................................................................................................................................................


.................................................................................................................................................................

  LOS 4 ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO (SHI-ZHENG)

A.-INSPECCIÓN Y OBSERVACIÓN.

A1) Observación neurológica y coordinación psicomotora. 

     .............................................................................................................................................................

A2) Estado emocional. Observación del estado emocional (Shen Mental).

   .............................................................................................................................................................

A3) Color y aspecto de la piel de la cara.

...........................................................................................................................................................

A4) Aspecto general, postura y porte. Tono muscular.

...........................................................................................................................................................

 B.-AUDICIÓN Y OLFACCIÓN.

  B1) Tono de voz. ............................................................................................................................

 B2) Frecuencia cardíaca y respiratoria.  ........................................................................................

  B3) Olor corporal y del aliento. .....................................................................................................

C.- INTERROGATORIO (Las 30 preguntas básicas).

  C1) Sheny personalidad esencial según el paciente. ....................................................................

 C2) Signos prodrómicos y evolutivos.............................................................................................

  C3) Tipo de alimentación. ..............................................................................................................

 C4) Periodos de crisis. ...................................................................................................................

 C5) Cefalea......................................................................................................................................

 C6) Evolución en relación con los factores climáticos...................................................................

  C7) Evolución en relación con el frío y con el calor. .....................................................................

 C8) Sudoración................................................................................................................................

 C9) Sed y hambre............................................................................................................................

  C10) Signos de sequedad, febrícula o fiebre..................................................................................

  C11) Dolor osteomuscular..............................................................................................................

 C12) Alteraciones en la piel y en las uñas......................................................................................

  C13) Alteraciones en los humores orgánicos. ...............................................................................

 C14) Orina. .....................................................................................................................................

 C15) Heces.  ...................................................................................................................................

 C16) Edema y/o signos de depósito................................................................................................

 C17) Alteraciones gastro-intestinales............................................................................................

 C18) Alteraciones genitourinarias...................................................................................................

 C19) Presencia de flujo y alteraciones menstruales. .....................................................................

 C20) Alteraciones del sueño.  ........................................................................................................                    

 C21) Corazón. .................................................................................................................................

 C22) Otorrino, boca, ojos y labios. ................................................................................................

 C23) Endocrino y metabolismo. .....................................................................................................

 C24) Respiratorio. ..........................................................................................................................

 C25) Astenia. ..................................................................................................................................                  

 C26) Flemas. ..................................................................................................................................

 C27) Signos de caída. ................................................................................................................................................  

  C28 Signos de ascenso. ..................................................................................................................          

 C29) Hemorragia. ...........................................................................................................................

  C30) Sensación de pesadez o vacío. ...........................................................................................................................................................                                                

 D) PALPACIÓN.

  D1) Pulso:  ......................................................................................................................................

 D2) Anatómica:  ..............................................................................................................................

 D3) Electrónica:  ............................................................................................................................


3 - DIAGNÓSTICO


DIAGNÓSTICO DE SITUACIÓN. (BIOMEDICIONES)


DIAGNÓSTICO DE 1ª INTENCIÓN. (BA GAN)

YIN-YANG:  ..................................................................................................................................

INTERIOR-EXTERIOR:  ............................................................................................................

FRÍO-CALOR:  ............................................................................................................................

VACÍO-PLENITUD:....................................................................................................................

DIAGNÓSTICO DE 2ª INTENCIÓN. (BIAN ZHEN) (SINDRÓMICO)


DESARROLLO CLÍNICO: Análisis semiológico y desarrollo fisiopatológico.



4 –TRATAMIENTO

DESARROLLO CLÍNICO

 

VER EL EJEMPLO ADJUNTO

 

 

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