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HISTORIA CLÍNICA Nº 1 - ENFERMEDAD DE CROHN (PORTUGUES) PARTE 1

HISTÓRIA CLÍNICA: Nº 1

DOENÇA DE CROHN

HISTÓRIA OCIDENTAL

FICHA E DADOS DE FILIAÇÃO: 

18-01-1999 - J. M. F.- Sexo Masculino - Idade 21 anos.

MOTIVO DA CONSULTA: 

Doença de Crohn.

ANTECEDENTES FAMILIARES: 

Mãe e irmãos sadios. Pai falecido há cinco anos, de infarto de miocárdio.

ANTECEDENTES PESSOAIS: 

Enfermidades próprias da infância, não realizou amidalectomia. Não teve internações hospitalares prévias à enfermidade de Crohn, nem alergias relacionadas. Fumante moderado (cinco a seis cigarros diários), não tem dependência de bebidas alcoólicas. Atualmente toma Azatioprina (antimetabólito imunossupressor usado de forma isolada ou, mais comumente, em combinação com outros agentes -normalmente corticosteroides- e em procedimentos que influenciam a resposta imunológica). Toma um comprimido a cada 12 horas.

ENFERMIDADE ATUAL: 

Desde os cinco anos está diagnosticado como portador de uma Ileíte terminal, Doença de Crohn. Está tratando com imunossupressor Azatioprina.

INFORMES TÉCNICOS (Radiológicos, analíticos etc.):

Dentro do quadro clínico apresenta uma anemia ferropriva (ferro de 34 gamas) própria desta enfermidade crônica e uma sacroileíte também habitual no curso dessa enfermidade

OBSERVAÇÔES:


HISTÓRIA CLÍNICA ACUPUNTURAL      

YI SHI WANG

SEMIOLOGIA     

2 – SÍNTESE DA HISTÓRIA CLÍNICA

OS 4 ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO (SHI-ZHENG).

 

A.- INSPEÇÃO E OBSERVAÇÃO (WANG)

A.1) Observação neurológica e coordenação psicomotora. Nada a registrar (N.R.).

A.2) Estado emocional. Observação do estado emocional (Shen Mental). Neste momento parece manifestar uma atitude ansiosa.

A.3) Cor e aspecto da pele e da face. Palidez cutânea e de mucosas (ferropenia), catarata, olho enrijecido na borda externa.

A.4) Aspecto geral, postura e porte. Tônus muscular. N.R.

A.5) Observação da língua. Fissuras leves com saburra ressecada e amarelada.

 

B.- AUDIÇÃO E OLFAÇÃO. (TING WEN)

B1) Tom de voz. N.R.

B2) Frequência cardíaca e respiratória. N.R.

B3) Odor corporal e hálido. N.R.

 

C.- INTERROGATÓRIO (SHUO) - (As 30 perguntas básicas).

C1) Shen e personalidade essencial segundo o paciente. A primeira manifestação ocorreu após o falecimento do pai.

C2) Sinais prodrômicos e evolutivos. A medida que evolui a patologia, manifesta-se insônia e astenia.

C3) Tipo de alimentação. Equilibrada.

C4) Períodos de crise. Piora na primavera e outono, em situações de estresse e quando a dieta é prejudicial.

C5) Cefaleia. Esporadicamente cefaleia Shao Yang(afeta o canto externo do olho e zona temporo-parietal – TA/VB).

C6) Evolução em relação a fatores climáticos. Piora com o Frio.

C7) Relação com o Frio e com o Calor. Frio interno e nas pernas e pés.

C8) Sudoração. N.R.

C9) Sede e fome. N.R.

C10) Sinais de secura, febrícula ou febre. N.R. Ocasionalmente febrícula vespertina.

C11) Dor osteomuscular. Sacroileíte. Contratura lombar, lombalgia. Contraturas intercostais.

C12) Alterações na pele e nas unhas. Pele seca e unhas quebradiças.

C13) Alterações nos humores orgânicos. N.R.

C14) Urina. N.R.                                           

C15) Fezes. Moles, fétidas, com restos de muco.                    

C16) Edema e/ou sinais de depósito. N.R.         

C17) Alterações gastrointestinais. Diarreia (Crohn).

C18) Alterações geniturinárias. N.R.                            

C19) Presença de fluxo e alterações menstruais.  -----.

C20) Alterações do sono. Insônia distal.                                         

C21) Coração. N.R.

C22) Otorrino, boca, olhos e lábios. N.R.

C23) Endócrino e metabolismo. N.R.

C24) Respiratório. Dispneia antes do esforço.

C25) Astenia. Muito evidente...                                                                  

C26) Fleumas. N.R.

C27) Sinais de ptoses. Hemorroidas.                                                       

C28) Sinais de ascensão: N.R.                     

C29) Hemorragia. N.R.                                 

C30) Sensação de peso ou vazio. Vazio permanente.                        

 

D) PALPAÇÃO. (QIE)

D1) Pulso: Rápido, débil e semiprofundo.

D2) Anatômica: Não avaliado.

D3) Eletrônica: Ryodoraku, vazio dos três Yin do braço (Tsou Yin). 

 

3 – DIAGNÓSTICO E FISIOPATOLOGIA

DIAGNÓSTICO

OS TRÊS DIAGNÓSTICOS (SAN GANG).

1º DIAGNÓSTICO: DE SITUAÇÃO (JING MAI GANG) (BIOMEDIÇÕES)

Vazio dos três meridianos Yin do braço (Yin Tsou).

2º DIAGNÓSTICO:  DE 1ª INTENÇÃO (BA GANG) 

YIN-YANGYang (afetação visceral).

INTERIOR-EXTERIOR: Interior.

FRIO-CALOR: Calor.

VAZIO-PLENITUDE: Vazio. Debilidade de Zheng relacionada ao Xie.

 

3º DIAGNÓSTICO: DE 2ª INTENÇÃO (BIAN ZHEN GANG) (SINDRÔMICO).

Os desdobramentos em Fisiopatologia. 

FISIOPATOLOGIA  

Disfunção primária ou essencial do Yang Ming (E.–IG.), denominado pela MTCh de canal interno (compreende todo o trato gastrointestinal, da boca ao ânus), de origem congênita ou adquirida, causando uma alteração qualitativa da energia Wei (por estar afetada as três primeiras fases das sete que compõe a sua formação) e um terreno predisposto aos ciclos patológicos do Fogo Ministerial: T´Chen (Domínio Excessivo) e Wu (Contradominação). Um choque psicoafetivo devido ao falecimento repentino de seu pai, ao qual estava muito unido, produziu dois efeitos claros ao nível do sistema Zhang:

1º Plenitude reativa do Jue Yin (F. e MC.), como acontece em todos os casos de perda brusca de um ser querido.

2º Estancamento do Qi de P. pela tristeza. A tristeza estanca o Qi do P., deixando-o com seu terreno debilitado, o que afeta fundamentalmente o IG., em primeira instância. A víscera é a vanguarda encarregada de enfrentar a agressão ao órgão. Por essa razão, o Yang de F., esteja ele em efetiva plenitude (Yang real) ou em plenitude falsa (escape por falta de Yin), repercutirá sobre E. (Ciclo T´Chen), antes de lesionar o BP., ou sobre o IG. (Ciclo Wu), antes de lesionar o P. “A víscera protege o órgão”.

Estamos diante de vários fatores predisponentes, que provocaram uma reação tão aguda, a ponto de causar o quadro em questão. O primeiro relaciona-se com a idade do paciente, quando faleceu seu pai, que coincide com os 16 anos (período essencialmente emocional e sensível aos sentimentos afetivos e amorosos, da mesma forma que o Verão, no âmbito das cinco estações, em que o Fogo do Pericárdio ou MC está em plenitude). A MTCh nos indica que as grandes crises de energia acontecem nos múltiplos de 8 anos nos homens e nos de 7 nas mulheres. Esses períodos de mudanças bruscas (metamorfose energética) provocam um gasto energético fora do habitual e, com ele, vem o risco de diminuição do Zheng. Se nesse momento o Xie é forte, existem muitas possibilidades de gênesis da enfermidade. Por essa razão, a MTCh considera que tais períodos são, em termos gerais, chaves para o diagnóstico da enfermidade crônica. Com base nele, no decorrer da investigação diagnóstica, através do filho podemos chegar (desvendar) o óvulo (a origem) – ou, na expressão espanhola original, “a través del hilo llegar al ovillo”. 

A segunda está associada à responsabilidade, não prevista, de dirigir a empresa familiar, como necessidade essencial para a sobrevivência, tanto do indivíduo como de sua família. Essa situação gera um hiperconsumo do Yin de F. (imaginação e competitividade), em forma de Xie Houn, e, consequentemente, uma aceleração na raiz Yang (manifestação do Yang ou fase aguda) e, posteriormente, um escape (perda) do Yang de F. (Deficiência de Yin na fase crônica), responsável pela agressão sobre um terreno débil (IG.) (Efeito Wu). Devemos levar em conta que os estímulos sobre a raiz Yin de F. (receptora ou aferente) provoca uma aceleração da raiz Yang (transportadora ou eferente) ao resto do sistema, como mecanismo fisiológico que impede o bloqueio funcional (se numa linha de montagem aumento a entrada de componentes, tenho que acelerar a cadeia (etapas seguintes) para evitar o colapso). 

CONTINUACIÓN EN 2ª PARTE.


 

 

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