HISTORIA CLÍNICA: Nº 6
TRASTORNOS PSÍQUICOS Y AGORAFOBIA
HISTORIA CLÍNICA OCCIDENTAL
FECHA Y DATOS DE FILIACIÓN.
J.F.M.D. Hombre de 25 años
MOTIVO DE LA CONSULTA.
Alteraciones Psíquicas.
ANTECEDENTES FAMILIARES.
Abuela materna con demencia senil prematura.
ANTECEDENTES PERSONALES.
Hepatitis a los 12 años. Faringitis crónica desde los 16 años.
ENFERMEDAD ACTUAL.
Trastornos psíquicos y agorafobia
INFORMES TÉCNICOS (Radiológicos, analíticos, etc.).
Presenta un amplio historial psiquiátrico
TRATAMIENTO ACTUAL.
En la actualidad no recibe tratamiento de ningún tipo.
OBSERVACIONES.
HISTORIA CLÍNICA ACUPUNTURAL YI SHI WANG
SEMIOLOGÍA
2 – SÍNTESIS DE LA HISTORIA CLINICA
LOS 4 ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO (SHI-ZHENG).
A) INSPECCIÓN Y OBSERVACIÓN.
A1) Estado neuro-psíquico y coordinación motora: Trastornos sensitivos transitorios manifestados por hiperacusia, crisis clonicoconvulsivas sin llegar a la pérdida de conciencia y con pavor y miedo al entorno, de frecuencia mensual.
A2) Estado emocional: Estresado debido al trabajo con ruido de máquinas constante y tedioso (máquina de cortar césped en campo de golf). Carencia de pareja estable y convivencia difícil con su padre. En la actualidad acusa pérdida de memoria, confusión mental”, es como si estuviera en una nube cerebral”, no correlaciona los conceptos adecuadamente.
A3) Tez, ojos, lengua y tejidos: Tez cetrina y aviejada (muy arrugada) reseca y sin brillo al igual que los labios y en general toda la piel, sobre todo en los dedos de la mano en donde tiene descamación continua. Ojos opacos con neblina (no catarata). La lengua tiende al rojo con saburra espesa y sucia.
A4) Aspecto, porte y postura: Aspecto normal con apariencia de más edad.
B) AUDICIÓN Y OLFACIÓN: Disminución del gusto, olfato y oído.
B1) Tono de voz: Débil.
B2) Tonos cardio-respiratorios: Normales.
B3) Olor corporal y aliento: Halitosis.
C) INTERROGATORIO: (Las 30 preguntas básicas).
C1) Shen y personalidad esencial: El paciente está en Xie Zi (miedo, fobias) aunque su personalidad esencial se encuadra en Yi (reflexiva y consecuente). Entra, con frecuencia, en ansiedad obsesiva (Xie Yi).
C2) Signos prodómicos y evolutivos: Hepatitis a los 12 años. Siempre ha tenido sensación de sequedad con frecuentes dolores reumáticos (hasta hace 10 meses) sobre todo lumbalgias.
C3) Tipo de alimentación: Yin prioritariamente con apetencia desmedida por el dulce desde hace 10 meses. El sabor agrio ácido le perjudica notablemente.
C4) Periodos de crisis: En verano y medio-día se produce la hiperacusia y el miedo.
C5) Cefaleas: No.
C6) Agente climatológico incidente: Fobia al frío y sin embargo el calor le perjudica.
C7) Frío-Calor: Pies y manos muy fríos. Sensación de frío en temporal izq.
C8) Sudoración: Ausencia de sudor.
C9) Sed y Hambre: Polidipsia con deseo de bebida a temperatura ambiente y bulimia desde hace 10 meses.
C10) Sequedad y fiebre: Sequedad en extremidad cefálica sobre todo en oídos y ojos.
C11) Algias, parestesias, dolor y contracturas: Raquialgias frecuentes sobre todo en dorsales. Dolor errático en escápula, codos, rodillas y uña del primer dedo del pie izq. Esguince crónico de tobillo. Manifiesta que su patología es más acusada en el lado izq.
C12) Piel y uñas: Alergia a ácaros y polvo, piel muy reseca, pelo débil y seco, con frecuentes erupciones cutáneas. Prurito a nivel subcostal (14 H.) Las heridas tardan en cicatrizar.
C13) Humores: Escasos. Mucha mucosidad nocturna que se acumula obstruyendo conductos auditivos. Sialorrea esporádica.
C14) Orinas: Poliuria nocturna, urgencia en orinar a veces. No enuresis. Orina clara.
C15) Heces: Pastosas con alimentos sin digerir. Frecuencia: diaria.
C16) Edemas y depósitos:——.
C17) Gastro-intestinal: Digestión lenta y pesada. Desde hace 10 meses aparece la bulimia ansiosa y los trastornos gastrointestinales con aerofagia intensa y sensación de vacío intestinal. Gastralgia post-pandrial.
C18) Genitourinario: Eyaculación precoz.
C19) Flujo y menstruación: ——.
C20) Sueño: Dificultad en conciliar el sueño con obsesión y fijación de un determinado pensamiento.
C21) Corazón: Riego sanguíneo deficiente. No hay patología cardio-respiratoria aunque manifiesta opresión torácica.
C22) Otorrino, boca, ojos y labios: Mucho acúmulo mucoso en oídos, sobre todo en el izquierdo, que se descongestiona al levantarse y sonarse. Acúfenos Yin con sensación de vértigo. Patología de vías respiratorias desde niño, gingivitis y halitosis. Labios agrietados y secos, ojos opacos con pérdida de visión.
C23) Endocrino y metabolismo: Pendiente de analítica.
C24) Respiratorio: ——.
C25) Astenia: Era intensa hasta hace 10 meses, sobre todo en miembros inferiores. En la actualidad manifiesta que la astenia ha desaparecido, que tiene una gran fuerza física y ganas de andar coincidiendo con la aparición de la bulimia y los trastornos gastrointestinales. El único signo de astenia que persiste es cierta somnolencia post-pandrial.
C26) Flemas: ——.
C27) Signos de caída: ——.
C28) Signos de ascenso: ——.
C29) Hemorragias: ——.
C30) Sensación de pesadez o vacío: Vacío a nivel intestinal.
D) PALPACIÓN:
D1) Pulso: Superficial y fuerte.
D2) Anatómica: —–.
D3) Electrónica: Riodoraku: H. (descendente), BP. (ascendente) y C. (ascendente).
3 – DIAGNÓSTICO GENERAL,
DESARROLLO FISIOPATOLÓGICO Y
CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA
LOS TRES DIAGNÓSTICOS (SAN GANG).
1º DIAGNÓSTICO. DE SITUACIÓN. (JING MAI GANG) (BIOMEDICIONES).
Biomediciones: En el Energobiograma a través de la gráfica Ryodoraku se observa un vació relativo de H. acompañado de plenitudes relativa de C. y BP.
2º DIAGNÓSTICO. DE 1ª INTENCIÓN. (BA GANG).
YIN-YANG: Yin.
INTERIOR-EXTERIOR: Interior.
FRÍO-CALOR: Calor.
VACÍO-PLENITUD: Vacío.
SÍNDROME DE CALOR INTERNO POR DEFICIENCIA DE YIN